Samenvatting van het onafhankelijke onderzoek naar Fokus (2025)

In de zomer van 2025 liet Fokus een onafhankelijk onderzoek uitvoeren door Q-Consult. Aanleiding was de petitie van Red Mijn Zorg (toen nog het Landelijk Meldpunt Misstanden Fokus) over het grote aantal meldingen van misstanden binnen Fokus. De petitie werd in januari 2025 aangeboden aan de Tweede Kamer, waarna VWS Fokus verplichtte om een onafhankelijk onderzoek te laten doen.

Het volledige rapport is hier te vinden: https://redmijnzorg.nl/wp-content/uploads/2025/11/Rapport-Onafhankelijk-Onderzoek-Fokus.pdf

Onderstaand vind je onze toegankelijke samenvatting van de belangrijkste bevindingen.

Fokus als ‘verwaarloosde organisatie’

De onderzoekers gebruiken meermaals de term verwaarloosde organisatie: een organisatie waar jarenlang te weinig aandacht, sturing en zichtbaar leiderschap is geweest.

Volgens het rapport leidde dit bij Fokus tot:

• Pseudo-autonomie: teams regelen veel zelf, maar zonder duidelijke kaders.
• Onbereikbaar en wisselend management: medewerkers ervaren weinig richting en ondersteuning.

Verandering van doelgroep en toegenomen zorgzwaarte

Fokus is in de loop der jaren veranderd van een organisatie voor mensen met motorische beperkingen naar een veel complexere doelgroep met progressieve aandoeningen en bijkomende problematiek.

Dat heeft grote gevolgen:

• Er is meer professionele zorg nodig.
• De eisen aan medewerkers zijn hoger geworden.
• Het oorspronkelijke Fokusconcept (wonen + assistentie op aanwijzing) sluit niet meer aan op de realiteit.

Scholing en deskundigheid schieten tekort

De interne opleidingen van Fokus zijn niet geaccrediteerd, waardoor de professionaliteit niet geborgd is. Medewerkers geven aan dat zij te weinig ondersteuning en scholing krijgen bij complexe zorgvragen, gedragsproblemen en ethische dilemma’s.

Door personeelskrapte komen er bovendien vaker ongeschoolde of onervaren uitzendkrachten en zzp’ers op de locaties.

Eigen regie staat onder druk

“Eigen regie” is binnen Fokus bedoeld als middel: jij bepaalt hoe de assistentie wordt uitgevoerd.

Door personeelstekorten en complexere zorg is dit echter verschoven naar:

• “Wie kan het snelst geholpen worden?”
• “Wat is haalbaar binnen het team?”
• Minder ruimte voor maatwerk en autonomie.

Cliënten met complexe zorg ervaren dit het sterkst.

Leiderschap: zichtbaarheid ontbreekt

Het weghalen van de locatiemanagers in 2016 heeft diepe sporen achtergelaten. Zelfsturende teams kregen de verantwoordelijkheid, zonder dat daar voldoende ondersteuning voor was.

Het onderzoek zegt:

• Teamleiders hebben formeel gezag, maar missen vaak opleiding en positie.
• Voor cliënten zijn zij niet zichtbaar of moeilijk benaderbaar.
• Voor medewerkers vormen zij geen stabiele, veilige factor.

Dit leidt tot informele machtsstructuren, roddelcultuur en onveiligheid.

Sociale veiligheid en grensoverschrijdend gedrag

De cijfers liegen er niet om.

Onder cliënten: 41% ervaart grensoverschrijdend gedrag

Waaronder:

• Intimidatie (27%)
• Verwaarlozing (25%)
• Schending van rechten (21%)
• Agressie/geweld (18%)

Veelgenoemde voorbeelden: machtsmisbruik, ongelijkwaardige behandeling, nalatigheid, onbeschofte communicatie en geen gehoor bij klachten.

Onder medewerkers: 42% ervaart grensoverschrijdend gedrag

Waaronder:

• Grenzeloosheid in oproepen (27%)
• Agressie/geweld (25%)
• Intimidatie (18%)

Veelgenoemde voorbeelden: agressieve cliënten, gebrek aan steun van leidinggevenden, discriminatie, overbelasting en disrespect.

Onderliggende oorzaken

• Personeelstekorten
• Onzichtbare leidinggevenden
• Onheldere rollen en grenzen
• Toename complexe zorgvragen
• Rivaliteit tussen medewerkers
• Afhankelijkheidsrelaties tussen cliënt en assistent

Grote verschillen tussen locaties

De cultuur verschilt sterk:

• Sommige locaties zijn veilig en open.
• Andere locaties kampen met roddelcultuur, kliekvorming en angst om problemen te uiten.

Zowel cliënten als medewerkers ervaren regelmatig dat klachten niet serieus genomen worden.

Resultaten vanuit bewoners (ex-cliënten die nog in een Fokuswoning wonen)

Slechts 15% van deze groep deed mee, maar de uitkomsten zijn veelzeggend:

• 80% ervaart machtsmisbruik
• 100% voelt zich niet veilig genoeg om eerlijk te spreken
• 80% vindt dat er slecht wordt omgegaan met klachten
• 60% durft niet eens een melding te doen

Breed beeld van een organisatie die vastgelopen is

Het onderzoek bevestigt wat cliënten al jaren ervaren:

• Rollen zijn onduidelijk
• Balans in de cliënt–assistent relatie is zoek
• Binding en “wij-gevoel” ontbreken
• Focus ligt op zelfbehoud in plaats van op de oorspronkelijke missie
• De organisatie laveert tussen wonen en (half)zorginstelling zonder dat dit helder is ingericht

Het Fokusconcept staat daarmee onder druk.

Aanbevelingen uit het onderzoek

De onderzoekers zijn duidelijk: er is veel nodig om Fokus weer gezond te maken. Belangrijkste punten:

A. Nieuwe bestemming formuleren

Fokus moet opnieuw bepalen:

• Voor wie zijn wij er?
• Wat is onze opdracht anno 2025?
• Welke zorg hoort bij deze doelgroep?

Zonder dat blijft de organisatie hangen in problemen.

B. Sterker en zichtbaar leiderschap

• Meer nabijheid van teamleiders en managers
• Heldere rollen en grenzen
• Mogelijke herziening van de functie “teamleider” naar een meer neutrale “locatiecoördinator”

C. Investeren in deskundigheid

• Meer scholing
• Coaching op complex gedrag
• Betere toetsing en begeleiding van (tijdelijke) medewerkers

D. Open veiligheid en cultuurverbetering

• Roddels actief aanpakken
• Ruimte voor dialoog en ethische reflectie
• Helder normenkader sociale veiligheid

E. Herstel van vertrouwen

• Transparantere klachtenafhandeling
• Toegankelijke, onafhankelijke meldpunten
• Oprechte betrokkenheid bij cliënten en medewerkers

F. Continuïteit in teams

• Minder verloop
• Meer vaste teams
• Betere samenwerking

G. Maatwerk en échte eigen regie

• Realistische afspraken
• Structureel in gesprek per locatie
• Rekening houden met zorgzwaarte én draagkracht van teams

Tot slot

Op 18 november heeft Red Mijn Zorg een kennismakingsgesprek met de nieuwe bestuurder van Fokus. We zullen daar de resultaten en aanbevelingen uit dit onderzoek bespreken—en vooral: wat dit betekent voor cliënten, medewerkers en de toekomst van het Fokusconcept.